👁 눈물관 삽입술, 실손보험·수술비보험 청구 가능할까? [보험청구 가이드]

👁 눈물관 삽입술, 실손보험·수술비보험 청구 가능할까? [보험청구 가이드]

 

 

 

안녕하세요?
직장인테라스
새벽빛입니다.

 

DB손해보험 청출어람 종합암보험 봐주세요.

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이어서 포스팅합니다.

 

 

질문:

“눈물이 자꾸 고이고 흘러내려 병원에서 눈물관 삽입술을 권유받았습니다. 이 수술을 받으면 실손보험 청구가 가능한지, 또 수술비보험에서 보장받을 수 있는지 궁금합니다.”

 

답변:

 

안과 질환으로 수술을 앞두신 분들이라면 누구나 떠올리는 질문일 겁니다. 오늘은 **눈물관 막힘으로 인한 눈물관 삽입술(누낭비강문합술)**이 보험에서 어떻게 적용되는지 하나씩 정리해 보겠습니다.

 

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눈물관삽입술 실손보험청구/배경출처:미리캠퍼스

 

 

✅ 눈물관 막힘(비루관 폐쇄) 이란?

 

눈과 코 사이에는 **눈물관(비루관)**이라는 통로가 있습니다. 이곳이 좁아지거나 막히면 눈물이 고여서 눈물이 뚝뚝 흐르고, 눈곱이 심해지고, 염증이 생기기도 합니다.

 

• 주요 증상: 눈물 고임, 분비물, 염증

 

• 원인: 선천적 구조 문제, 반복 감염, 외상, 노화

 

• 치료: 약물, 눈물관 세척·탐침술, 최종적으로 눈물관 삽입술

 

👉 따라서 단순 미용 목적이 아닌 질병 치료 목적 수술이므로 보험 보장 범위에 해당합니다.

 

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💊 [1] 실손보험 청구 가능 여부

 

결론: 가능합니다.

눈물관 삽입술은 안과 영역의 질병 치료 목적 수술이므로, 실손보험에서 보장됩니다.

 

📌 보장되는 항목

 

• 진료비
• 검사비 (초음파, 영상검사 등 필요시)
• 수술비
• 입원비, 마취비 (입원 치료 시)
• 약제비

 

📌 청구 요령

 

1. 진단명 코드 확인: H04.5 (비루관 폐쇄), H04.2 (누낭염) 등이 대표적
2. 준비서류
   • 진료비 세부내역서
   • 영수증
   • 수술확인서 or 진단서
   • 입원 시 입퇴원 확인서

 

👉 보통 수액·마취·수술비 모두 포함하여 본인부담금 기준으로 청구 가능합니다.

 

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💉 [2] 수술비보험 청구 가능 여부

 

많은 분들이 헷갈려하시는 부분이 바로 수술비보험 청구 여부입니다. 수술비보험은 ‘수술 분류표’에 따라 보장 여부가 달라집니다.

 

① 13종, 15종 수술비

 

• 오래된 상품에서 자주 쓰이는 분류
• 눈물관 삽입술(누낭비강문합술)은 안과 관련 수술로써 보통 2종 혹은 3종 수술비에 해당하는 경우가 많습니다. (보험사마다 적용내용 다름)
• 단, 보험사·약관에 따라 달라질 수 있어 반드시 ‘수술분류표’를 확인해야 합니다.

 

② 질병수술비 (정액보장형)

 

• 최근 상품에서 제공하는 보장 구조
• 질병으로 인한 ‘의학적 필요 수술’이면 대부분 보장됩니다.
• 눈물관 삽입술은 분명한 질병 치료 목적이므로 청구 가능

 

📌 보장 제외 가능성 있는 경우

 

• 단순 세척(눈물길 세척술)
• 간단한 탐침술(간단 시술 수준)
• 미용 목적 시술

 

👉 정식 수술코드로 청구 가능한 삽입술·문합술은 보장 범위에 포함됩니다.

 

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⚖️ 실제 수술코드 예시

 

• S5050: 누낭비강문합술 (눈물관이 막힌 경우 새로운 통로를 만들어주는 수술)
• S5040: 눈물주머니 절개술

 

→ 이 코드들이 수술확인서에 기재된다면 실손보험 + 수술비보험 모두 청구 가능합니다.

 

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🧾 실제 보장 예시

 

• 진료비: 50,000원
• 검사비: 120,000원
• 수술비: 1,500,000원
• 입원비/마취비: 300,000원
• 약제비: 80,000원
  👉 총액: 2,050,000원

 

실손보험에서 자기 부담금 제외 후 약 1,640,000원 보장

 

• 수술비보험 (2종 수술비 50만 원 or 질병수술비 100만 원 등, 약관에 따라 지급, 가입 보험사마다 보장내용 다를 수 있고 거절될 수 있습니다)

 

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눈물/출처:픽사베이

 

 

🚨 주의사항

 

1. 시술인지, 수술인지 구분
   • 세척·탐침은 ‘처치’로 분류될 수 있어 수술비보험에서 제외될 가능성이 큼
   • 삽입술은 수술코드 기재가 되어야 보장

 

1. 보험사별 수술분류표 확인 필수
   • 같은 눈물관 수술이라도 A보험사: 2종, B보험사: 3종으로 분류될 수 있음

 

1. 진단명·수술코드 확인
   • 반드시 의사에게 수술확인서 발급받아야 함

 

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✅ 결론 정리

 

• 실손보험(실비): ✅ 청구 가능 (질병 치료 목적, 삽입술인 경우)
• 수술비보험: ✅ 가능 (13종 / 15종 / 질병수술비 모두 보장 가능, 단 세척·탐침은 제외될 수 있음)

 

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📌 마무리

 

눈물관 삽입술은 단순 시술이 아닌 질병 치료 목적의 정식 수술이므로, 실손보험 + 수술비보험 청구가 가능합니다.

다만, 수술코드와 수술분류표 확인이 필수이며, 보험사별로 차이가 있을 수 있으니, 반드시 수술 후 발급받은 수술확인서·세부내역서를 지참해 보험사에 문의하시길 권장드립니다.

 

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새벽빛^^*