👁 보험 청구 거절되는 안과 수술 TOP3, 왜 안 될까? [실손·수술비보험 꿀팁]

👁 보험 청구 거절되는 안과 수술 TOP3, 왜 안 될까? [실손·수술비보험 꿀팁]

 

 

 

안녕하세요?
직장인테라스
새벽빛입니다.

👁 눈물관 삽입술, 실손보험·수술비보험 청구 가능할까? [보험청구 가이드]

👁 눈물관 삽입술, 실손보험·수술비보험 청구 가능할까? [보험청구 가이드]

이어서 포스팅합니다.

 

 

“안과 수술을 받았는데 보험 청구가 거절됐습니다. 왜 이런 걸까요?” 실제로 안과 관련 진료는 우리 생활과 밀접하다 보니 보험 청구 건수가 많습니다. 하지만 그만큼 거절 사례도 흔한 분야인데요.

 

오늘은 실손보험·수술비보험에서 보장 거절이 자주 발생하는 안과 수술 TOP3와 그 이유를 정리해 보겠습니다.

 

---

 

안과수술 보험청구 거절사유/배경출처:미리캠퍼스

 

 

 

✅ 1위. 시력교정수술 (라식, 라섹, 스마일라식)

 

안과 보험 거절 사례 중 가장 대표적인 것이 바로 시력교정수술입니다.

 

• 라식/라섹/스마일라식은 시력 개선을 위한 미용·편의 목적 수술
• 실손보험은 ‘질병 치료 목적’이 아닌 시술·수술은 보장하지 않음
• 따라서 어떠한 형태로도 보험금 지급 불가

 

👉 핵심 포인트: 미용 목적은 실손보험에서 원천적으로 제외

 

---

 

✅ 2위. 안검하수 교정술 (눈꺼풀 수술)

 

안검하수(눈꺼풀이 처지는 증상)는 질병으로 인정되기도 하고, 미용으로 보기도 합니다.

 

• 보장되는 경우: 시야가 가려져 의학적 치료 목적으로 수술할 때 (의무기록에 시야차단 진단 근거 필요)
• 거절되는 경우: 쌍꺼풀·눈매 교정 등 미용 목적 수술로 판단될 때

 

👉 같은 안검하수 교정술이라도 진단명 + 수술 목적에 따라 보험 청구 결과가 달라집니다.

 

---

 

✅ 3위. 백내장 수술 (다초점렌즈 삽입술)

 

백내장 수술은 실손보험에서 보장되는 대표적인 안과 수술이지만, 렌즈 종류에 따라 보장 여부가 달라집니다.

 

• 단초점 인공수정체: 질병 치료 목적 → 실손보험 보장
• 다초점 인공수정체: 시력 개선 목적이 포함 → 실손보험 보장 제외 사례 다수

 

👉 핵심: 백내장 자체는 질병, 하지만 렌즈 선택에 따라 보상 범위 달라짐

 

---

 

 

거절/출처:픽사베이

 

 

⚠️ 그 외 자주 거절되는 안과 치료

 

• 드림렌즈(OK렌즈): 시력 교정 목적 → 보장 불가
• 안구건조증 레이저 시술: 미용·편의 목적 → 보장 불가
• 눈밑지방 제거술: 미용 목적 → 보장 불가

 

---

 

✅ 보험사가 거절하는 공통 이유

 

1. 질병 목적이 아닌 경우 (미용·시력 개선·편의 목적)
2. 시술로 분류되는 경우 (간단 처치 수준, 수술코드 없음)
3. 수술코드·진단명이 불명확한 경우 (보험 약관에서 인정하는 수술코드 필요)

 

👉 따라서 보험 청구 전 반드시 진단명 + 수술코드를 확인해야 합니다.

 

---

 

📌 보험 청구 꿀팁

 

1. 진단서/수술확인서에 진단명, 수술코드 정확히 기재
2. 수술 목적을 ‘치료 목적’으로 명확히 증명
3. 필요시 주치의 소견서 추가 제출
4. 약관상 보장 항목 확인 후 청구

 

---

 

 

눈물/출처:픽사베이

 

 

✅ 마무리

 

정리해 보면,

 

• 라식·라섹 같은 시력교정수술
• 미용 목적 안검하수 수술
• 다초점렌즈 백내장 수술

 

👉 이 세 가지는 안과에서 보험 청구 거절이 가장 많은 수술 TOP3입니다.

 

보험은 원칙적으로 질병 치료 목적일 때만 보장되므로, 안과 수술을 앞두셨다면 반드시 진단명·수술코드·수술 목적을 확인한 뒤 청구하시길 권장드립니다.

 

---

 

 

본 게시물에 사용된 이미지는  직접 촬영한 이미지와 미리캠퍼스 배경이미지를 활용하여 제작하였으며, 상업적 목적 없이 블로그 콘텐츠용으로만 사용되었습니다. The images used in this post were created using my own photos and background images from the Miri Campus. They were used solely for blog content, without commercial purposes.

 

 

새벽빛^^*