❌ 실손보험 청구 거절, 어떻게 대응할까?

❌ 실손보험 청구 거절, 어떻게 대응할까?

 

 

 

 

안녕하세요?
직장인테라스
새벽빛입니다.

👁 백내장 수술 보험금 청구 A to Z

이어서 포스팅합니다.

 

보험금 못 받았을 때 대처하는 3가지 실전 전략

 

“실손보험 청구했는데 보험사에서 거절당했습니다. 이제 어떻게 해야 하나요?” 많은 분들이 보험금 청구 거절을 경험한 후 당황하시는데요.

 

사실 보험 청구 거절은 생각보다 흔합니다. 특히 안과(백내장·시력교정), 치과, 피부과, 성형 관련 진료는 거절률이 높은 분야이죠. 오늘은 실손보험 청구 거절 시 반드시 확인해야 할 3가지 대처 방법을 정리해 보겠습니다.

 

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실손보험청구거절대응방법/배경출처:미리캠퍼스

 

 

✅ 1. 거절 사유부터 정확히 확인하기

 

보험사가 보험금 지급을 거절할 때는 반드시 **거절 사유서(불승인 통보서)**를 발송합니다. 거절 사유는 보통 3가지 유형으로 나뉩니다.

 

① 비급여·미용 목적

 

• 다초점렌즈 백내장 수술
• 라식·라섹 같은 시력교정술
• 피부미용·비만치료 목적

 

👉 해결책: 치료 목적이 명확한 의무기록·진단명을 확보해야 합니다.

 

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② 약관상 보장 제외

 

• “재해”만 보장하는데 질병으로 수술한 경우
• 구형 약관에서 특정 질환 제외된 경우

 

👉 해결책: 현재 약관 조항과 해당 수술코드가 일치하는지 반드시 대조

 

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③ 서류 미비·진단명 불분명

 

• 수술확인서에 코드 누락
• 진단서에 질병명이 불명확

 

👉 해결책: 담당 의사에게 보완된 진단서·소견서를 요청

 

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증거/출처:픽사베이

 

 

✅ 2. 치료 목적 증거 확보하기

 

보험금 분쟁에서 가장 중요한 것은 ‘치료 목적’임을 입증하는 것입니다.

 

📌 꼭 준비해야 할 서류

 

• 진료기록지 (병원 EMR 기록)
• 수술확인서 + 수술코드
• 의사 소견서 (치료 목적 명시)
• **진단명(질병코드)**가 포함된 진단서

 

👉 예를 들어, 안검하수 수술도 시야 차단으로 인한 치료 목적이 기재되어 있으면 보장 가능성이 커집니다.

 

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증거/출처:픽사베이

 

 

✅ 3. 분쟁조정 제도 활용하기

 

보험사에서 거절당했다고 끝이 아닙니다. 대한민국에는 보험 소비자를 보호하기 위한 공식 절차가 마련되어 있습니다.

 

🔹 금융감독원 민원 신청

• 보험금 지급 거절에 이의가 있다면 금감원 민원 접수 가능
• 온라인(파인, 금융민원센터)으로 간단히 신청 가능
• 보험사에 재검토 압박 효과

 

🔹 분쟁조정위원회 신청

• 민원 처리 후에도 해결이 안 되면 분쟁조정 신청 가능
• 금감원 분쟁조정위원회에서 중재
• 강제력은 없지만, 대부분 보험사가 수용

 

🔹 법적 소송 (최후의 수단)

• 소액청구 소송 가능 (청구액 3천만 원 이하)
• 변호사 선임 없이 진행 가능
• 단, 시간과 노력이 필요하므로 최후의 수단으로 고려

 

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⚠️ 실손보험 거절 예방 팁

 

1. 진단서·수술확인서에 질병명·수술코드 꼭 확인
2. “미용 목적” 오해 소지 있는 표현은 피하고 치료 목적 강조
3. 수술 전 보험 약관 확인 + 상담을 통해 보장 가능 여부 체크

 

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✅ 마무리

 

정리하자면,

 

1. 보험사 거절 사유를 정확히 확인하고
2. 치료 목적임을 입증할 의무기록·소견서를 확보하고
3. 필요하다면 금감원 민원, 분쟁조정 제도를 활용하는 것

 

👉 이 세 가지가 실손보험 거절 시 가장 효과적인 대응 방법입니다.

 

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새벽빛^^*